Çocukluk Çağı Açısından Gastroözofageal Reflü Hastalığı

Konu Başlıkları:
Çocuklarda Reflü Meydana Gelişi
Reflü Hastalığı nedir?
Çocuklarda Reflü Hastalığı: Her Reflü Hastalık mıdır?
Çocuklarda Reflü Hastalığının Oluşumuna Neden Olan Faktörler
Çocuklarda Reflü Hastalığının Sıklığı
Çocuklarda Reflü Hastalığının Bulguları
Çocuklarda Reflü Hastalığının Teşhisi Nasıl Konur
Çocuklarda Reflü Hastalığının Tedavisi

Gastroözofageal reflü hastalığı yada toplumda genel olarak sağlık mesleği dışındaki kişilerin tanımladığı şekliyle "reflü hastalığı" mide içeriğinin yemek borusuna (özofagus) geçişi olarak tanımlanabilir. Yemek borusuna geçen mide içeriğindeki asit, parçalayıcı sindirim salgıları (enzimler) yemek borusunda yangı ve ciddi hasara neden olur. Bunun nedeni bu maddelere karşı mide yüzeyi dirençli olduğu halde, yemek borusunda bu dirence sahip olacak hiç yapı olamaması ve son derece zayıf olmasıdır. Hatta yemek borusuna geçen bu mide içeriği daha yukarılara gelerek yutak (farenks), burun tabanı (nazofarenks), kulaktan gelen östaki borusu başlangıcına kadar ulaşabilir. Tabii ki buraya ulaşan mide içeriği küçük miktarlarda ses tellerinin bulunduğu bu bölgeye en yakın yer olan gırtlak (larikns) bölgesine gelir ve buradan bronşlara kaçar. Hatta bazen buraya kadar gelen mide içeriği, buraya gelinceye kadar yemek borusunda ciddi bir harabiyet ve şikayete neden olmaz. Ancak ciddi gırtlak, bronş ve akciğer şikayetlerine neden olabilir.

Çocuklarda Reflü Meydana Gelişi

Yenildikten sonra yutulan besin içeriği veya tükürük kitlesel olarak yemek brorusun kasılma hareketleri ile yavaş yavaş ilerleyerek yemek borusunun alt ucuna gelir. Yemek borusunun tam mideye bağlanma yeri (ki burası göğüs kafesi içinde kalır) bir borunun diğer ucu gibi düşünülse de normalde kapalıdır. Bunu göğsümüzde nefes alırken negatif basınç, midenin üst kısmında (fundus) biriken gaz ve diyafragma kaslarımızın oraya yaptığı kıskaç rolü sağlar. Biz buna "kardioözofageal sfinkter" (KÖS) diyoruz, halk arasında ise "mide kapakçığı" olarak bilinir. Bir kapakçık değildir. Bu kapalı olan uç mide içeriğinin yemek borusuna geçmesini önler, ama yemek borusundan gelen besinleri ve tükürüğün mideye geçmesine izin verir. Yani yemek borusundan mideye doğru tek yönlü bir valf gibi çalışır. Eğer bu KÖS ün olduğu noktadaki kaslar bebeklerde olduğu gibi tam gelişmemişse, buraya basınç uygulanırsa ya da gevşemesine neden olacak besin ya da ilaç alınırsa, bu noktavi bölge biraz aşağıda olursa ya da yukarı çekilirse buranın mekanizması bozulur. Böylelikle mide içeriği yemek borusuna geçer.

Reflü Hastalığı nedir?

Mideden yemek borusuna geçen (reflü olan) mide içeriğinin yukarıda belirtilen yerlere ulaşarak o bölgelerde (yemek borusu yüzeyi, yutak, ses tellerinin olduğu gırtlak, bronşlar) hasar, yangı, irritasyon oluşturması ile çocukda o bölgeye ait ortaya çıkan bulgulara "Reflü Hastalığı" denir. Ancak reflü olmasına rağmen bu bulgular her çocukda çıkmayabilir. O zaman bulgusuz reflü vardır. Ama bu potansiyel bir hastalık demektir.

Çocuklarda Reflü Hastalığı: Her Reflü Hastalık mıdır?

Mide ile yemek borusu arasında normal sağlıklı durumalarda da reflünün var olabileceğini yukarıda belitmiştik. Çünkü yutulan lokma veya tükürüğün mideye geçisi esnasında KÖS açılır ve bu sırada özellikle dolu bir mide ya da mide üst kısmında salgı varsa bir miktar yemek borusuna geçiş olur. Ama bunun miktarı az ve süresi kısadır. Yemek borusu bunu kasılarak mideye atar ve kendini temizler. Ancak buradaki KÖS in çalışmasını bozacak yapısal neden yada fonksiyonu bozacak bir ilaç, besin vs kullanımı varsa temizleme uzun yada yetersiz olur. Süre uzun olursa reflü içeriği yemek borusunun ilk başlangıç kısmına (orafarenks) ve üst solunum yoluna oradan da gırtlak ve bronşlara kadar gider. Bu gidiş esnasında asit ve sindirici enzim içeren reflü içeriği önce yemek borusunun son derece zayıf, dirençsiz olan yüzeyini (mukozasını) dejenere eder. Yüzey (mukoza) harap olunca altındaki sinir uçları açığa çıkar ve bu da midenin hemen üstünde yanma vb bulgulara neden olur. Komşu organ olan kalp önünde de yanma olabilir ve bu kalp ağırısı ile karşabilir. Tam mide çıkışı yani dışarıdan KÖS e uyan yerde en çok dejenerasyon ve yangı görülür. Bu yangı nedeniyle olan şişlik KÖS ün kapanmasını daha da bozar. Bu yangı uzun sürerse bu önemli noktavi bölgenin (KÖS) daha yukarı kaymasına neden olur. Bu KÖS ün kapanmasını daha da engeller. Daha yukarı bölgelere giden reflü içeriği hangi bölgede yangı oluşturusa orada bulgulara neden olur. Ancak ilginçtir ki her reflü olan çocukda reflü içeriği aynı olsa da aynı yangısal değişiklikler görülmeyebilir. Hatta bir çocukda yemek borusunda yangı, diğer çocukda yutak ve bir diğer çocukda yalnızca bronşlarda olabilir. Bunun nedeni her çocuğun genetik yapıdaki farklılıktan dolayı yemek borusu ve yemek borusuna olan kaçağın etkileyeceği yüzeylerin (boğaz, gırtlak, bronş?) direnci ve duyarlılığındaki değişik özellikleridir. Bu nedenle her çocuğun reflüye ait klinik bulguları farklılık gösterebilir. Hatta reflü olmasına rağmen bulgular yani hastalık tabi "reflü hastalığı" olmayabilir.

Çocuklarda Reflü Hastalığının Oluşumuna Neden Olan Faktörler

Çocuklarda reflünün meydana gelişi ve reflü hastalığı için belki de en önemli faktör gelişimsel özellikleridir. Bu çocuğun büyüyen ve olgunlaşan bir varlık olması ile alakalıdır. Boyunun uzaması, ağırlığının artması ve zihinsel fonksiyonlarının gelişmesi gibi yemek borusu, mide ve barsakları da büyür, gelişir ve fonkisyonları olgunlaşır. Bu nedenle gelişim evrelerinde reflü o gelişim evresine göre değerlendirilmeli ve anlam verilmelidir. Normal bir erişkinde mide ve yemek borusu bağlantısı dikey hatta gelen bir boruya (yemek borusu) yatay bağlanan bir balon gibidir. Mide içeriğinin KÖS ve çevresine ulaşması zordur. Ayrıca mide en üst bölümünde (fundus denir) yutularak biriken hava basınç ile KÖS ün kapatılmasına yardımcı olur. Ama yeni doğmuş bir bebeğin midesi yemek borusunun hemen hemen dikeye yakın devam eden "J" hafi şeklindeki bir parçası gibidir. Bu nedenle çok kolay reflü olabilir. Ancak bebek anne sütü aldığı için ve mide kısa sürede boşaldığı için bu sorun olmaz. Tabii ki bunun yaratılış itibarıyla bir önemi vardır. Midenin yemek borusunun devamı şeklinde olması henüz tam kasılıp  lokmayı ilerletemeyen yemek borusundan kolayca sütün mideye ulaşmasını sağlamaktır. Yaş ilerledikçe mide daha yatay duruma geçer. Ama bunun tam olarak erişkine yakın hale gelmesi 2 yaşını bulur. Bu arada çocuğun 4-6 ay civarında oturmaya başlaması karın ve dolaylı olarak mideye bası ile mide içeriğinin direk reflü olmasına neden olur. Hatta anneler bebeğin her beslenmeden sonra artık daha sık ve biraz daha fazla ağızlarından artık süt geldiğini söylerler. Bu nedenle oturmaya başlanılan 4-7 ayda reflü artar. Hatta daha çok hareketin olduğu 9-10. aya doğru en üst sıklıkta olur. Kilolu bebeklerde dolaysıyla daha çok reflü olur. Ama 1 yaşında çocuğun yürümesi ile reflü hızla azalır. Çünkü mide üzerindeki baskı kalkar ve pozisyonu daha da iyidir. Ayrıca diyafram kasları ve yemek borusu kasları daha iyi çalışır. Yemek borusu lokmayı ve tükürüğü en üst yutaktak başlayıp aşağıya kadar önce kasılıp sonra gevşeyerek ite ite KÖS e getirir. Buradan da KÖS açılarak mideye geçer. Bu esnada çok dolu veya basınç altında bir mide varsa reflü olur. İşte iri bebek, kilolu çocuklar yada sıkı giyimli çocuklarda reflü nedeni budur. Ayrıca modern yaşamla birlikte çocukların yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler, çevresel ortamın etkileri ve kullanılan ilaçlar da KÖS fonksiyonunu bozarak reflü ve reflü hastalığını arttırmaktadır. Sigara dumanı ile yoğun karşılaşma en önemlilerinden birisidir. Ayrıca kola, ketçap, mayonez, pizza, gazlı-asitli içecekler ve bol katkı maddeli besinler KÖS fonksiyonunu bozarak reflüye neden olur. Ayrıca inek sütü alerjisi ve diğer besin alerjilerinde de reflü çok belirign artar. Daha az ama belki en ağır reflü nedeni ise doğumdan gelen ve sonradan kazanılan bazı hastalıkladır. Beyin-sinir hastalıkarı, zeka geriliği ile giden hastalıklar, kas hastalıkları, genetik hastalıklar da en ağır reflü nedenleridir.

Çocuklarda Reflü Hastalığının Sıklığı

Çocuklarda, GÖR en sık yemek borusu hastalığıdır. 6 aydan küçük bebeklerin %40 nda, 6-9 ayda % 40-70 inde var olduğu düşünülmektedir. Bu sıklık giderek azalarak % 10 a düşer. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi reflü ancak yakınmaları ortaya çıkardığında Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) olarak adlandırılır. Bu durum bebeklerin 1/300 ünde ortaya çıkar. Daha büyük çocuklar için net rakamlar yoktur. Ancak reflünün tüm çocuklar arasında % 15 oranında bulunduğu ve reflü hastalığının ise çocukların % 3-5 inde var olduğu tahmin edilir. Ama bu bir tahmindir. Teşhisine ait problemler, doğru olmayan teşhislerle gereksiz ilaç kullanımları bu oranın kesinliğini ortadan kaldırmaktadır.

Çocuklarda Reflü Hastalığının Bulguları

Ne zaman reflülü çocukda reflü hastalığından şüphelenelim? Bu aile için de doktor için de bir sorundur. Çünkü ailenin yakınmasını anlatamayan bir bebek ve çocuğunda böyle bir şeyi düşünmesi pek olası değildir. Bu konuda ancak magazinel bilgilere sahiptir. Doktor için ise? Maalesef bebeklerde özellikle olmak üzere çocuklarda da doktor arkadaşlarımız bu teşhiş için hangi aşamada düşünülmesi gerektiğine karar vermekte zorlanmaktadır. Çünkü hastalık bir mide-barsak yakınması olduğu halde bazen hiçbir bulgu olmadan doğrudan nefes yolu yada boğaz bulguları ile ortaya çıkabilmektedir. Hatta solunum yakınmaları (astım ..vs) da reflüye ve reflü ise solunum bulgularına neden olur. Yani "tavuk mu yumurtadan çıkar yumurta mı tavuktan ???" denebilir buna. Bu nedenle reflüye ait bulguları çocuklarda yaş gruplarına göre sınıflayarak göz önüne almak gerekir.

• Bebeklerde reflü hastalığı sıklıkla kusma, huzursuzluk, kilo kaybı ile çıkar. Çünkü mide içeriğinin yemek borusuna geçişi özellikle yatar pozisyonda olur ve geçince orada oluşturduğu tahrişi çocuk ağlayarak belli eder. Bazen çocuklar ağlayarak geceleri uyanır. Bazen bu reflü yutağa kadar gelerek öztakiyi etkiler ve yineleyen kulak iltihapları ile de çıkabilir. Bazen ise sadece kronik ses kısıklığı, öksürük ve hırıltılı nefes alıp verme tek bulgu olabilir.

• Erken çocukluk dönemi dediğimiz oyun çocukluğu (okul öncesi) döneminde ise çocuklarda sıklıkla karın ağrısı, mide bulantıları, midede yanma, göğüsde kalp bölgesinde yada iman tahtası denen orta hatta ağrı olabilir. Ancak bu yakınmalar hiç olmadan kronik ses kısıklığı, öksürük, sinüzit olarak çıkabilir. Hatta yalnızca yineleyen bronşit ile astım benzeri tablo ile gelebilir. Hastalar yıllarca astım teşhisi ile tedavi almış olabilir.

• Okul çocukluğu döneminde ise yine sıklıkla karın ağrısı, mide bulantıları, midede yanma, göğüsde kalp bölgesinde ya da iman tahtası denen orta hatta ağrı olabilir. Ancak burada daha yüksek orandaki çocukda ise daha çok kronik ve astım bulguları ve ayrıca ses kısıklığı, sinüzit olarak çıkabilir. Hatta yalnızca astım tablosu olabilir. Bu nedenle tedaviye dirençli ya da sürekli nüks eden tüm larenjit, kulak iltihabı, astımda, hele alerjisi yoksa reflü hastalığı akla gelmelidir.

• Daha büyük çocuklarda ise karın ağrısı, mide yanması ve ağza acı su gelmesi net tarif edilebilir. Ancak bu çocuklar sıklıkla maaleasef gastrit ve ülser teşhisleri ile tedavi ve izlem alır. Geçici düzelmeler olur ama sürekli nüks eder. Bu mide barsak bulguları yanında çok sık oranda ses kısıklığı yakınları vardır. Hatta bunların gırtlağına bakınca orada reflünün yaptığı harabiyet net bir şeklide görülür. Bu nedenle özellikle alerjisi olmayan tedaviye dirençli ya da sürekli nüks eden tüm larenjit, kulak iltihabı ve astım da reflü hastalığı akla gelmelidir. Gece midede ekşime, yanma ve göğüs ağrısı ile uyanabilirler.

Çocuklarda Reflü Hastalığının Teşhisi Nasıl Konur

Teşhisde her zaman bütün çocukluk çağı hastalıklarında olduğu gibi anne-babadan şikayetleri çok iyi bir şeklide dinledikten sonra şüphe duyuluyorsa tetkike geçilir. Ama her kusan veya kilo alamayan çocuk reflü demek değildir. Hele bebeklerde çok sık oranda beslenme hataları kusma ve kilo alamamaya neden olabilir. Reflü düşünülen hastada eğer yapısal bir anormallik düşünülüyorsa ilaçlı mide-barsak filmi (özofagus-mide duodenom grafisi) çekilebilir. Sintigrafik olarak nükleer tıp metodu kullanılabilir. Ancak bu yöntemin güvenilirliği ve hassasiyeti pek kabul görmez. Ancak bu gün için eğer gerçekte reflü düşünülüyorsa yapılacak en önemli test çocuğun yemek borusun çok ince bir kablo ucu (prob) koyarak mideden gelen asiti ölçebilen cihazla ölçüm yapmaktır. Buna "24 saatlik ph monitorizasyonu" denir. En kıymetli testtir. Ancak yemek borusundaki basınç, kasılma ..gibi fonksiyon ve testlere bakan diğer yöntemler de vardır.

Çocuklarda Reflü Hastalığının Tedavisi

Reflü hastalığında tedavisinin temel amacı yakınmaları gidermek ve yemek borusundaki veya diğer bahsedilen bölgelerdeki yangıyı iyileştirmektir. Tedavisinde 4 önemli yöntem uygulanır:

• Yaşam koşulları ve beslenmenin düzenlenmesi

• İlaç tedavisi

• İzlem ve koruyucu önlemler.

• Cerrahi tedavi

Yaşam koşullarının değiştirilmesine yönelik önlemler tedavinin ilk basamağını bu önlemler oluşturmaktadır. Öğün miktarlarının küçük tutulması, ideal vücut ağırlığının korunması, akşam yemeklerinin yatmadan en az 2 saat önce yenmesi, yemeklerden sonra en az 1 saat yatar pozisyon alınmaması, yüksek yastık kullanılması önlemler arasında yer alır. Bunun dışında gaz ve asit içeren gıdalar, domates, gazlı içecekler, kola, kahve, yağlı gıdalar, çikolata tüketiminden kaçınılmalıdır. İlaç tedavisinde KÖS kasılmasını arttıran ve mide asid salgısını azaltan ilaçlar reflü hastalığının hem tipik hem de atipik bulguları için en sık ve en etkin olarak kullanılan ilaçlardır. KÖS kasılmasını arttıran ilaçlar yemek borusunun hareketini düzenler. Ama tümü çocuğun yaşına uygun ve etkili olanlardan seçilmelidir ve bunu doktor yapmalıdır. Tıbbi tedavi ve önlemlerle bulgulara hakim olunamayan ve bunun yanında ciddi geriye dönüşümsüz zararlara yol açan hastalarda cerrahi tedavi (ameliyat) düşünülebilir. Bu ameliyat oldukça basittir. Hatta kapalı ameliyat sistemleri (laporoskopik) ile de yapılabilir. Ancak hem tıbbı tedavi hem de cerrahi tedavilerde nüks söz konusu olabilir. Bu nedenle reflülü çocuklar uzun süre izlenmeli, koruyucu önlemler devam ettirilmeli ve yaşam tarzına ait düzenlenemeler sürdürülmelidir.

Doç. Dr. Hasan YÜKSEL
Çocuk Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi
Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi